【文献分享】成人坏死性筋膜炎诊治专家共识（2025版）-全部新闻-上海高科生物工程有限公司-复合溶葡萄球菌酶_百克瑞

坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一种由多种细菌混合感染引起的化脓性软组织感染，累及皮下和皮下软组织的感染性疾病，起病急，进展迅速，严重情况下可引起多脏器功能衰竭、坏疽、脓毒性休克及意识丧失等危及患者生命的并发症。

临床问题1：NF的概述

推荐意见1（强推荐）

NF是一种罕见但极为严重的化脓性软组织感染性疾病。病变主要沿筋膜平面快速扩散，常累及皮下组织及浅、深筋膜，但通常不累及肌肉层。该疾病起病急骤，进展迅猛，常伴全身性感染、中毒症状，具有发病率低但致死率高的特点。免疫功能低下的患者更易发生此类感染。证据等级：高。

证据与说明：

发病机制：致病菌侵入皮下组织后，通过释放多种毒素和酶类，破坏局部组织结构和功能，引发急性进行性坏死。与此同时，活化的免疫细胞释放大量炎症因子和细胞因子，进一步加剧炎症反应和组织损伤，导致组织广泛性炎症、充血和水肿。此外，由于血管和淋巴管受损，局部血液循环和淋巴回流受阻，使得坏死组织无法被及时清除和修复。筋膜组织结构疏松，存在自然腔隙且血液供应相对较少，这些特点致使感染更易沿筋膜进行隐匿性扩散，从而加重病情。

病理学变化：

皮肤及皮下组织广泛坏死：由于淋巴通路常被迅速破坏，故淋巴管炎和淋巴结炎较为少见，但脂肪组织常出现坏死、液化或变性。
筋膜组织广泛坏死：形成潜行腔道并扩散，这是NF的重要特征之一；镜下可见筋膜中有大量中性粒细胞浸润，动静脉壁出现纤维素性坏死。
血管：皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，导致组织营养障碍和缺血性坏死。

常见病原菌：多为需氧菌和厌氧菌的混合感染所致。

革兰阳性菌：如A组β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）等

革兰阴性菌：（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）以及厌氧菌（如产气荚膜梭菌、脆弱拟杆菌）

此外，创伤弧菌和真菌感染相对少见。

临床问题2：NF的诊断

推荐意见2（强推荐）

早期诊断是降低NF患者病死率的关键。建议综合评估患者的易感因素、病史、特征性临床表现以及手指试验结果，并联合应用NF实验室风险指标 LRINEC、SIARI、LARINF评分等工具协助NF早期风险识别和诊断。证据等级：高。

证据与说明：

NF起病隐匿且发展迅速，延误诊断是导致其高致死率的关键因素，因此早期诊断至关重要。NF的诊断主要依赖于特征性临床表现，并结合必要的辅助检查。前述各种评分系统仅作为辅助诊断工具，不宜孤立使用。

特征性临床表现：

早期：皮肤出现局部轻度红肿，随后逐渐发展为红斑、肿胀、发热和压痛。触诊时皮肤质地较柔软，且常伴有与症状不相称的剧烈疼痛。
中期：皮肤出现皲裂，伴有水疱和大疱形成，以及一定程度的皮肤坏死。
晚期：出现出血性大疱、捻发音及皮下组织坏死。渗液为恶臭性脓液，皮下脂肪和筋膜发生水肿、渗液黏稠、浑浊、发黑，最终液化坏死。小血管血栓形成及皮下浅表神经受损，受累区域可能出现麻木感，疼痛反而减轻。患者可同时出现全身症状，如发热、心动过速、脓毒症、电解质紊乱、意识障碍等，甚至发展为脓毒症休克和MOF。在已使用静脉抗菌药物的情况下，若红斑和皮肤硬化边界仍迅速扩大，提示病情仍在进展，这是疾病早期的重要警示信号。

手指实验：疑似部位麻醉后，建议切口长度2cm至深筋膜），随后伸入手指进行探查。若探查过程中无出血但存在异味分泌物、肌肉收缩性差、手指可轻易钝性分离皮下组织与筋膜层，伴有大量稀薄的“洗肉水样脓液”，试验结果为阳性，高度怀疑为NF。

评分工具：

LRINEC 评分：当LRINEC评分≥6分时，其诊断 NF的阳性预测值为92%；而<6分时，阴性预测值为96%。可辅助诊断、评估风险及预后预测，但存在局限性，低评分不能完全排除NF的可能性（表2）。

SIARI 评分：纳入更多关键的临床因素，提高诊断准确性，3分作为诊断阈值时，敏感度为84%，特异度为70%，有效降低漏诊率和误诊率（表3）。

LARINF 评分：以5分作为NF的诊断阈值时，敏感度为84%，特异度为75%，在诊断NF方面具有较高的准确性（表4）。

推荐意见3（强推荐）

针对NF，建议首选CT检查用于急诊筛查，床旁超声用于快速诊断，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）用于稳定期辅助鉴别诊断。手术探查及病理检查是NF确诊的金标准，多次微生物培养可用于明确病原体。不推荐单独使用X线检查。证据等级：高。

证据与说明：

影像学检查：

X线检查：与蜂窝织炎相似，NF早期X线主要显示软组织模糊、增厚；部分患者可见筋膜层面气体，此为NF特征之一，但并非普遍存在。不推荐单独用于NF诊断。
CT检查：可清晰显示皮下脂肪变薄、筋膜增厚及小气泡影。凭借其在急诊环境中的适用性，成为辅助NF诊断的首选影像学方法。
超声检查：具有快速便捷的优势，典型表现包括皮下增厚、软组织积气、筋膜积液，部分病例可能出现“鹅卵石样改变”。当超声观察到深度＞2mm的液体积聚时，诊断NF的准确性可达72.7%，具有一定的诊断参考意义。
MRI检查：能清晰显示深筋膜增厚、筋膜积液及多隔室受累，尤其在深筋膜积液显像方面优于CT。诊断NF的敏感度高达90%~100%，特异度为50%~85%，是鉴别NF的有效影像学手段。

手术探查及坏死组织病理学检查：

确诊金标准。术中见筋膜肿胀、暗灰、广泛坏死，皮肤及筋膜与肌肉易分离，结合其他检查可高度怀疑；清创时取筋膜做快速活检（染色、培养），观察病理改变可确诊。

微生物培养：

明确病原菌种类及药物敏感情况，可为抗菌药物的合理应用提供依据。这有助于快速控制感染，从而降低患者的截肢率和病死率。

二代测序：

16S核糖体DNA测序较传统培养能更快准确鉴定细菌，为用药提供依据，有望成为早期诊断新手段，仍需进一步研究。

临床问题3：NF的一般治疗

在NF的救治中，早期诊断和及时合理治疗是改善预后的关键。主要包括以下5个方面：早期诊断与彻底清创、广谱抗菌药物治疗、积极的液体复苏、反复病情评估及综合营养支持。

推荐意见4（强推荐）

一旦高度怀疑NF，应尽早进行手术探查，并积极维持呼吸、循环及内环境稳定。证据等级：中。

证据与说明：

术前需尽可能优化患者全身状况，针对不同情况采取对应措施：维持水、电解质平衡，纠正低蛋白血症与贫血；糖尿病患者稳定血糖，脓毒症患者积极液体复苏并按需用药；危重患者可行动静脉置管等支持治疗，同时预防导管相关感染；急性肾损伤患者明确病因后可考虑血液净化；会阴、肛周等特殊部位感染者可予静脉营养支持及灌肠、禁食等处理；凝血功能异常患者针对性补充血液制品，必要时用抗纤溶药物。

临床问题4：NF的抗感染治疗

推荐意见5（强推荐）

在NF的抗感染治疗中，若致病菌尚未明确，应根据流行病学特征及快速革兰染色结果，早期经验性使用足量、规范的广谱抗菌药物，覆盖需氧菌和厌氧菌。随后，根据病原学检测结果及感染标志物的动态变化，调整用药方案。证据等级：高。

证据与说明：

病原体未明确时，全身用抗菌药物可降低细菌载量、抑制毒素生成，是初始治疗重要部分。推荐4种经验性方案：

克林霉素+美罗培南+万古霉素；
哌拉西林/他唑巴坦+万古霉素+克林霉素；
亚胺培南/西司他丁+万古霉素；
头孢曲松+克林霉素+万古霉素。

治疗中需根据培养、基因检测及药敏结果调整为敏感药物，每次手术清创均需采集标本培养指导用药。疗程无统一规范，初始至少48~72小时，严重者可延长至2周。合并脓毒症休克或严重器官功能障碍时，需依据Sepsis 3.0集束化流程，选用高效广谱、起效快的抗菌药物，同时迅速液体复苏及用血管活性药物，维持组织灌注和氧合。

临床问题5：NF的手术治疗

切开引流术

推荐意见6（强推荐）

切开清创引流是NF急诊治疗的关键环节。当皮肤出现液波感或明显坏死灶时，应尽早实施手术。术中可使用亚甲蓝标记坏死组织，并多点取样进行病原学检查。首次手术应快速、简单且彻底，重点在于开放潜行腔隙，避免过度清创增加后续修复难度。后续需反复清创，直至彻底清除坏死组织。证据等级：高。

证据与说明：

清创时机：切开清创引流术是治疗NF最为关键的环节。早期外科清创能有效阻止感染的扩散，防止炎症介质释放引发的全身性并发症。入院24h后延迟清创是导致NF患者高病死率死亡相对风险较早期清创增加9倍。在首次清创结束后，若患者病情允许，建议将其转诊至具备多学科联合诊疗条件的三级综合性医院。

清创方法：从明显坏死的皮肤或病灶中心开始切开，向外扩展。直到达健康的软组织并出血；破口小且有潜行腔隙时，注射2~4mL亚甲蓝标记。术中忌用稀释肾上腺素，出血用电凝；用广谱抗菌液冲洗后换生理盐水，引流口小、腔隙大时忌用过氧化氢防气体栓塞。

清创效果：术中多点取样，明确致病菌，选择相对应的敏感抗菌药物和抗菌敷料，创面的边缘组织进行病理学检查确认是否清创彻底，有效清创后，感染指标、局部症状及全身状况均改善，可通过影像学观察创面恢复情况。

推荐意见7（弱推荐）

彻底清创后可使用NPWT促进创面愈合，但明确感染厌氧菌者需慎用，可改用抗菌敷料。证据等级：中。

证据与说明：

NPWT的使用需满足的条件：

创面坏死组织已被彻底清除，感染已得到控制；
创面出血风险低，且患者无严重凝血功能障碍；
厌氧菌感染是NPWT的相对禁忌证，可能导致感染加重。

抗菌敷料：

创面换药是NF治疗的基础手段。

NF术后渗液多，需选择应用吸收性强的敷料，有效管理创面渗液、维持创面湿润平衡，有利于上皮细胞移行，为肉芽组织生长和创面上皮化创造良好条件。
对于坏死组织残留较多的创面，可使用含杀菌功能的敷料进行换药。
若需减轻换药疼痛，可选择亲水纤维敷料或水凝胶敷料等非黏性敷料。

截肢术

推荐意见8（强推荐）

截肢术应谨慎，用于无法控制的致命性肢体感染或功能无法挽救者，手术时机需结合患者全身情况判断。证据等级：中。

证据与说明：

NF患者的截肢率为8.4%，低收入阶层的更高，最常见的截肢部位为手指/脚趾（44.1%）和膝关节以上（22.8%）。截肢的临床预测指标包括糖尿病、软组织肿胀、皮肤坏死、坏疽以及入院时血肌酐≥141 μmol/L。尽早进行抗菌治疗和手术清创，围手术期控制血糖，可降低截肢率。清创后病情无改善且危及生命需二次截肢。出现出血性大疱、合并周围血管疾病、LRINEC评分>8分或菌血症患者，晚期截肢病死率高于早期。新冠大流行期间及之后，NF发病率升高，多与化脓性链球菌感染相关，一半以上患者需截肢或死亡。

辅助手术

推荐意见9（强推荐）

治疗 Fournier坏疽时，需评估是否存在肛瘘等肛肠疾病。清创应谨慎，围手术期应严格管理大小便，防止创面污染。证据等级：中。

证据与说明：

Fournier坏疽是一种累及阴囊、会阴、肛周等部位的急性感染性NF。使用钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂治疗糖尿病、慢性肾病及心血管疾病时，可能增加 Fournier坏疽的发生风险；男性患者通常无需切除睾丸，仅当影像学显示睾丸积气（提示感染坏死），经评估后可切除，此术可降70%病死率，约21%男性需行患侧睾丸切除术；术前留置尿管及粪便引流袋防污染，尿管插入困难忌强行操作；膀胱造口利于小便管理及后期治疗，结肠造口可减少创面感染、加速愈合。术前需普外科会诊评估粪便转流术，确定造口事宜。大便污染风险高且未行转流术时，建议禁食并予肠外营养。

创面修复重建手术

推荐意见10（弱推荐）

创面修复重建是NF治疗的核心，需局部感染得到控制、创面床准备充分、患者全身状况稳定后进行。修复方式可根据创面情况选择，直接缝合、皮片移植、皮瓣移植。对于骨或肌腱暴露的复杂创面及窦道，可选用抗生素骨水泥、富血小板血浆（platelet-richplasma，PRP）或人工真皮支架等材料进行修复。证据等级：中。

证据与说明：

缺损较小且局部组织张力小的可直接缝合；若创基清洁、肉芽组织生长良好，则可直接进行皮片移植；大多数NF患者适合游离皮片移植；非功能部位使用刃厚皮（厚0.20~0.25 mm）移植；功能部位使用中厚皮（厚 0.35~0.80 mm）移植。复杂创面，可将皮片移植与皮瓣移植相结合，需动态监测移植皮瓣或皮片的血供情况。

抗生素骨水泥：含抗生素，通过缓慢、持续释放抗生素控制感染，减少全身用药。优势：浓度高、作用久、填空腔、安全性高，常用万古霉素等。可形成诱导膜促愈合，Ⅱ期后可植皮，减少手术次数、提高保肢率，无病例死亡。
PRP：含生物活性物质，通过调节炎症反应，促进组织修复与再生。改善血运，促进肉芽组织生长，加速愈合。
人工真皮支架：模拟人体正常皮肤结构和功能。引导细胞迁移和血管新生，直接覆盖暴露的骨和肌腱，防止肌腱粘连，是一种理想的创面床培育方法。

临床问题6：NF的辅助治疗

推荐意见11（强推荐）

有意识障碍、呼吸衰竭或面颈部NF患者，需密切监测局部水肿和呼吸状况。应预防性建立人工气道，阶梯式应用氧疗、辅助通气或机械通气等呼吸支持措施。证据等级：低。

证据与说明：

需重视颈部NF需重视气道管理，该疾病可能导致颈部水肿和组织坏死，增加插管难度。轻、中度呼吸困难者，短期用激素（如地塞米松10mg）及尽早切开引流，通常可避免气管切开；重度呼吸困难且激素无效者，须立即气管切开。合并肺部感染、氧合不佳时，可行阶梯式呼吸支持（氧疗、辅助或机械通气）。需长期气道管理的颈部NF患者，气管切开优于经口/鼻插管，更安全、易固定，且减少并发症。

推荐意见12（强推荐）

不建议使用大剂量糖皮质激素，可考虑静脉注射1g（intravenous immunoglobulin，IVIG）进行免疫支持治疗，但需警惕其可能带来的肾损伤风险。证据等级：中。

证据与说明：

IVIG具有抗炎和免疫调节作用的治疗手段，IVIG 能够中和细菌外毒素和抗原，抑制A组链球菌（Group A Streptococcus，GAS）的毒力因子活性，从而减轻疾病严重程度。IVIG可用于颈部NF患者的强化治疗，对于重度GAS感染的患者，能够降低病死率。但有研究显示其对NF患者病死率和住院时间无显著影响，故建议限于葡萄球菌或链球菌引起的危重坏死性软组织感染。不建议大剂量糖皮质激素，过早使用可能掩盖病情影响诊疗。

推荐意见13（强推荐）

明确病因后，建议采用分级镇痛管理策略。NF是深静脉血栓（deep veinthrombosis，DVT）的高危人群，建议采用分级DVT预防策略。证据等级：低。

证据与说明：

分级镇痛管理策略：NF患者在治疗过程中常经历剧烈疼痛，非特异性疼痛是NF病情变化的重要临床表现，需先排除病情进展再镇痛。明确原因后用非甾体类抗炎镇痛药（如帕瑞昔布）；手术范围大、疼痛明显者用多模式镇痛（如冬眠合剂等），需注意该类药物对凝血、胃黏膜及呼吸循环的影响，分级管理参考《急诊创伤疼痛管理专家共识》。

分级DVT管理：NF患者因病程长、卧床久，血流缓慢易形成DVT，入院时应进行宣教、抬高患肢、鼓励患者主被动运动。入院24小时内及每次术后需评估血栓风险，必要时做相关检查，根据结果采取抗凝、溶栓等措施，流程参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》。

推荐意见14（弱推荐）

对于全身情况相对稳定且可安全转运的NF患者，建议考虑高压氧治疗（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）。证据等级：高。

证据与说明：

高压氧治疗能够有效辅助治疗NF，通过增加组织中的含氧量，减少外毒素的释放，抑制厌氧菌的生长，减轻感染，促进新生，加速愈合，对于并发脓毒症休克的NF患者，能够减轻炎症反应，提高生存率。

推荐意见15（强推荐）

建议在治疗过程中早期介入、全程实施个性化综合康复和心理治疗，并将营养支持贯穿整个治疗周期（证据等级：中）

证据与说明：

实施康复和心理治疗：需综合考虑患者的年龄、病变部位、基础疾病、患病前日常生活能力、手术干预阶段及 NF 的严重程度等制订个体化的康复方案。NF治疗周期较长，费用高，患者心理负担加重，长时间处于焦虑状态的应及时开展心理疏导或者心理治疗。

营养支持：较大的创面会导致大量液体和蛋白质流失，NF患者需进行全面的营养评估和营养风险筛查。当营养风险筛查评分>3分时，建议启动营养支持治疗；长时间禁食可能导致营养不良；已行结肠造口，可正常进行肠内营养；未行造口，则建议加强肠外营养，早期营养支持可提高生存率，建议参考相关指南制定流程。

总结与展望

鉴于目前NF治疗相关的临床证据质量低且缺乏针对儿童人群的治疗经验，本共识主要聚焦于成人NF的外科处理策略。总结前期的临床救治经验，为临床医师提供科学、规范的决策参考。

成人NF诊治简化流程图

NF早期诊断难，治疗在疾病认知、诊断技术等方面有局限性。未来可从以下措施提升诊疗水平：提高早期诊断率（用分子诊断技术明确病原体）；精准治疗（开发新型抗菌药、优化联合方案）；优化手术（推广微创手术）；完善辅助治疗（探索生物制剂）；加强患者管理（完善康复体系、多学科延续护理）；跨学科合作（制定多学科方案）；加强技术创新与标准化治疗（用人工智能辅助诊断等）。

参考文献

1.成人坏死性筋膜炎诊治专家共识（2025版），中华医学会烧伤外科学分会，《中华烧伤与创面修复杂志》编辑委员会，中国医疗保健国际交流促进会烧伤医学分会

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